Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. In de brief "Zorg die loont" zie ik veel terug van de zaken die het vorige kabinet in gang heeft gezet. We voelen er weinig voor vaak semantische discussies over marktwerking te voeren. Voor ons staat vandaag op de eerste plaats niet de vraag hoeveel procent vrije tarieven we willen. De belangrijkste vraag is hoe we de zorg zo inrichten dat het niet gaat om het maken van omzet, maar om de patiënt zo snel mogelijk beter te maken. Niet geld maar kwaliteit moet het leidende principe zijn. Wij zijn bereid om stappen te zetten en keuzes te maken. Daarvoor is een goede onderbouwing nodig. Met name de onderbouwing van de uitbreiding van het B-segment treffen we onvoldoende aan in de brief. Het is alleen mogelijk verdere vrije prijsvorming in te voeren na een zorgvuldige evaluatie van voorgaande stappen op basis van kwaliteit en toegankelijkheid. Volgens de NZa zijn de tarieven met 3% gedaald in het deel waarin nu al vrije prijzen van kracht zijn. Hierbij wordt niet vermeld dat dit de integrale tarieven betreft die voornamelijk zijn gedaald door overheidsaanpassing van de honorariumtarieven. Zorgverzekeraars zouden slechts 0,5% aan de tariefdaling hebben bijgedragen.

Wat het begrip "marktwerking" ook precies inhoudt, het kan niet goed samengaan met een macrokader, het macrobeheersingsinstrument. Hinken op twee gedachten wringt in de praktijk omdat niemand -- ook de verzekeraars niet -- kan aangeven waar het minder of juist meer moet. Het volstaat niet alleen te stellen dat het minder moet. Er valt alleen te werken met het macrokader van de overheid als dat realistisch is. We vragen ons nadrukkelijk af of dat met 2,5% het geval is. Het CPB schat de groei hoger in. Ik hoor graag een reactie van de minister hierop.

We willen een duidelijk antwoord op de vraag wie er verantwoordelijk is voor de overschrijdingen en op welke manier overschrijdingen voorkomen kunnen worden. De specialist in het ziekenhuis bepaalt in belangrijke mate het volume van de zorg in Nederland. Hij bepaalt of hij gaat behandelen. Hij kiest het type behandeling en de duur van de behandeling. Gezien de praktijkvariatie heeft hij kennelijk veel keuze. Daarom is het zo belangrijk dat het honorarium voor specialisten verbonden wordt aan doelmatige zorg. De financiële prikkels liggen nu verkeerd. Een individueel ziekenhuis waar geen of zeer beperkte groei is geweest, wordt bij een macro-overschrijding aangeslagen voor een evenredig gedeelte. Dit is een mooie beloning om die groei te beperken, maar niet heus. We zien liever maatregelen aan de voorkant. Inkooptrajecten moeten vooraf bewaakt worden en macrokortingen moeten worden gedifferentieerd waarbij rekening gehouden wordt met de kenmerken van het verzorgingsgebied. Ik hoor graag een reactie op deze suggestie.

Het is terecht dat er een overgangsmodel wordt ingevoerd: het transitiebedragmodel. Daartoe moet de zogenaamde schaduwomzet worden berekend. Dit is wat een instelling in 2012 vergoed gehad zou hebben onder de bestaande ziekenhuisbudgetsystematiek. Het is ons niet duidelijk op welke manier dat berekend moet worden terwijl de budgetbarometers in het B-segment verdwenen zijn. Een model moet zorgen voor zekerheden qua hoogte van een bedrag en het moment waarop partijen -- ook de zorgverzekeraars -- dat bedrag kennen. Het model moet voorspelbaar zijn. Is dit model wel voldoende voorspelbaar en biedt het voldoende zekerheid? We zijn bang van niet en we zijn bang dat het door het ministerie van VWS voorgestelde model te laat komt.

Ziekenhuizen gaan vanaf 2012 op basis van DOT produceren. Ze worden op die basis bekostigd en onderhandelen ook op die basis. Op dit moment hebben we nog maar net enig inzicht in DOT en kennen we de DOT-zorgproducten nog niet. In de oude systematiek is een jaar al niet meer geïnvesteerd. Een verleden met betrekking tot de registratie is er niet. We zien niet goed voor ons hoe we tijdig zorgprofielen kunnen opstellen, daaraan kostprijzen kunnen hangen en daarmee een betrouwbare basis voor offertes en onderhandelingen kunnen hebben. En dat moet dan meteen voor 70%. Dat is een behoorlijk risico ondanks het overgangsmodel. Wij willen een beter en duidelijker transitiemodel.

Er is nog veel onbekend wat de NZa de komende maanden nog moet oppakken. De bekostiging van kaakchirurgie waar geen dbc's of DOT-producten zijn, de bekostiging van de spoedeisende hulp, de bekostiging van de intensive care (ic), de vergoedingsstructuur van de eerstelijnsdiagnostiek, de kapitaallastenvergoeding, het verdwijnen van de zorgvernieuwing, en dat alles in de context van invoering van de honorariumbudgettering, het doorvoeren van bezuinigingen en discussies over volumebeperking. Deze stapeling van onzekerheden -- en daarmee van risico's -- is te groot.

We kunnen ons best vinden in het eindplaatje waar dit kabinet voor staat. De voorgestelde weg ernaartoe vinden we een te risicovol avontuur. We stellen daarom het volgende voor. Laat de dbc's eerst overgaan in DOT's met een gelijkblijvend B-segment en een garantie op basis van de opbrengst van 2010. Ga daarna voorzichtig van start met de prestatiebekostiging en maximumtarieven. Laat daarna een evaluatie uitvoeren waarbij de systeemrisico's inzichtelijk worden gemaakt en beoordeeld. Dit moet dan inzicht bieden in de prijs- en productstructuur. Vervolgens kan het B-segment uitgebreid worden met alleen die producten waarvan de kwaliteit duidelijk vastgelegd is.

Op dit moment gaat 8%-10% van ons zorggeld op aan kapitaallasten. We zien graag dat de minister veel meer de regie neemt in de discussie over welke zorg waar wordt geboden. Met het uitbreiden van het B-segment wordt deze discussie veel te veel teruggebracht naar lokaal niveau. Duidelijke normen zijn nodig, bijvoorbeeld met betrekking tot bereikbaarheid. Samenwerking tussen zorgaanbieders en afstemming met zorgverzekeraars moet mogelijk gemaakt worden, zeker waar deze nu nog wordt belemmerd door mededingingsregels.