André Rouvoet: Voorzitter. Vernieuwing van het zorgstelsel biedt dit kabinet een kans om geschiedenis te schrijven. Het debat duurt al 20 jaar. Ik herinner mij nog zo ongeveer mijn eerste klus.

Toen ik halverwege de jaren tachtig fractiemedewerker werd bij de toenmalige RPF-fractie, was er het plan-Dekker. En dat was niet het eerste plan. Het loopt dus al een tijdje. Nu is er kans om stappen te zetten.

Over de ruwe contouren van het zorgstelsel bestaat al lang en breed consensus. Ik verwijs naar de notitie Vraag aan bod; een centrale aanbodsturing met ondoelmatige systeemprikkels moet veranderen in een stelsel met meer vraagsturing, waar bij de vrijwel door iedereen gedeelde publieke belangen van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid, op een solidaire manier worden gewaarborgd. Het komt in de uitwerking echter aan op het juiste evenwicht tussen die belangen en dat vergt politieke keuzes. Keuzes die voor de fractie van de ChristenUnie op een flink aantal niet onbelangrijke onderdelen anders uitvallen dan voor het kabinet. Ik denk daarbij vooral aan de solidariteit tussen zieken en gezonden en mensen met hoge en met lage inkomens. Ik kom daar uiteraard op terug.

De zorg is geen gewone markt. De ChristenUnie wil daarom terughoudend zijn bij het toelaten van marktwerking in de zorg, maar gereguleerde marktwerking niet categorisch uitsluiten. Het komt erop aan om per deelmarkt en per onderwerp zorgvuldig af te wegen of en in welke vorm concurrentie kan worden geïntroduceerd. Daarnaast is van belang dat de introductie van marktwerking niet alleen afhankelijk wordt gemaakt van structurele, maar ook van tijdelijke factoren, zoals aanbodschaarste, transparantie en geïnformeerd zijn van patiënten en verzekeraars.

In het nieuwe stelsel treedt de overheid terug en krijgen de verzekeraars de regie bij prijsstelling en capaciteitsplanning. De zorgplicht verplicht hen om de belangen van de verze-kerden goed te behartigen, maar er is ookeen eigenbelang, zeker als er winst mag worden ge-maakt. Zolang aan de vraagkant de dreiging ontbreekt dat verzekerden daadwerkelijk zullen overstappen naar een concurrent, vergt het niet veel fantasie om sombere scenario's te zien.

Ik vrees dat het stemmen met de voeten voornamelijkis weggelegd voor een kleine groep relatief gezonde en hoogopgeleide burgers, met voldoende inkomen om zich aanvullend te verzekeren. De kernvraag is hoe wij de minder mondige groep helpen, die is aangewezen op een sociale basisverzekering.

Ik roep de minister op om meer dan tot nu toe aandacht te besteden aan het ontwik-kelen van marktmacht voor verzekerden, door transparantie en onafhankelijke informatie-voorziening. Daar ligt een taak voor de Consumentenbond en patiëntenorganisaties, maar ook voor de overheid. Ik heb wel eens voorgesteld om een jaarlijkse scorekaart te publiceren over de prijs/kwaliteitsverhouding van de zorg die zorgverzekeraars bieden. Kan de minister daarop reageren?

Aan de aanbodkant van de markt hebben verzekeraars nog onvoldoende inzicht in de prestaties van zorgaanbieders. Het gaat met de bekostigingssystematiek in dit opzicht de goe-de kant op, zoals met de DBC's en de nieuwe geneesmiddelenprijzen, met alle kanttekenin-gen die je daarbij kunt maken. Zorgverzekeraars moeten behalve de prijs ook de kwaliteit van de geleverde zorgprestaties kunnen vergelijken. Daarover lees ik helemaal niets in de brief. Wat zijn de voornemens van de minister op dit punt?

De heer Heemskerk (PvdA): Waarom moet die informatie over prijs en kwaliteit eigenlijk naar de verzekeraars? Bent u het met mij eens dat wij ervoor moeten zorgen dat er een rapportkaart komt voor zorgaanbieders, waarop veel meer gegevens staan, zoals over patiëntentevredenheid, over klachten over de inspectie en allerlei soorten onderzoek? Deze moet toegankelijk zijn voor alle burgers en niet alleen voor de verzekeraars. Het is een publieke taak om die randvoorwaarden goed in te vullen. Anders krijgen wij hetzelfde als met de mortaliteitscijfers van Prismant die op de voorpagina van De Volkskrant stonden, maar die helemaal niets zeggen over of je sneller dood gaat in de Randstad of in Groningen, in grote ziekenhuizen of in academische ziekenhuizen. Dat moeten wij niet hebben. Bent u het met mij eens dat de minister hiervoor verantwoordelijkheid moet nemen?

André Rouvoet: Dit is niet zozeer een vraag aan mij als wel aan de minister, want dit is precies wat ikheb gezegd. Verzekeraars moeten inzicht hebben in de verhouding van prijs en kwaliteit bij het contracteren, maar dat geldt natuurlijkookvoor de verzekerden. Daarom ben ik begonnen met het voorstel voor een jaarlijkse scorekaart, met een taak voor de overheid. Volgens mij zijn wij het niet oneens. Als dit een toegevoegde vraag aan de minister is, zal hij deze vast wel willen meenemen.

De ChristenUnie onderschrijft de acceptatieplicht en het verbod op risicoselectie in de basisverzekering en het risicovereveningsfonds, dat voornamelijkwordt gevuld met inkomens-afhankelijke werkgeversbijdragen. Door de werkgevers is de vraag gesteld hoe wordt voorkomen dat de kostenstijgingen in de zorg automatisch leiden tot afwenteling op de werkgevers. Ik krijg er graag meer zicht op of dit gebeurt via de rijksbijdrage.

Belangrijk is de uiteindelijke omvang van het pakket, maar daarover staat erg weinig in de brief. Wij zullen er ongetwijfeld nog over spreken. De ChristenUnie heeft hierover eerder keuzes gemaakt, die ik niet allemaal zal herhalen. Een breed pakket met medisch noodzakelijke voorzieningen moet erin en controversiële verstrekkingen moeten eruit. Om het kort samen te vatten, een basisverzekering die voor iedereen verplicht is, behoort schoon te zijn. Iksluit mij aan bij de opmerkingen van collega Van der Vlies over gewetensbezwaren, waarvoor wij ooksteeds aandacht hebben gevraagd. 

Bij de breedte van het pakket geldt wel: hoe meer eruit wordt gegooid, hoe meer men is aangewezen op aanvullende verzekeringen. Wat ons betreft komt alleen niet-noodzakelijke en luxe zorg hiervoor in aanmerking. Als mensen voor noodzakelijke voorzieningen aange-wezen raken op een aanvullende verzekering, welke mogelijkheden heeft de overheid dan nog om toe te zien op risicosolidariteit? Wij hebben net een bezuinigingsoperatie achter de rug, waarbij een aantal voorzieningen voor chronisch zieken naar het aanvullende pakket werden verwezen, zoals zelfzorgmedicijnen, fysiotherapie en ziekenvervoer. Zonder acceptatieplicht zullen zij niet of tegen torenhoge premies worden verzekerd. Daarom vraag ik de minister om deze medisch noodzakelijke voorzieningen voor chronisch zieken en gehandicapten, waarvan oneigenlijkgebruikin principe onmogelijkis, omdat de zorgconsumptie niet verlaagd kan worden, weer op te nemen in het toekomstige pakket. Graag hoor ik hierop een reactie.

Als het aan de ChristenUnie ligt, komt er een grotendeels inkomensafhankelijke premie met een klein deel nominaal. Wij denken vanouds aan een kwart nominaal. Daarmee maak je prijsverschillen voldoende inzichtelijken regel je binnen het systeem dat de sterkste schouders de zwaarste lasten dragen. Het kabinet kiest helaas voor volledig nominale premiestelling. Het zwaarst weegt daarbij voor mij dat de inkomenssolidariteit wordt uitbesteed aan de fiscus. Dat is bureaucratisch en kostenineffectief. Krijgt de zorg via de zorgtoeslag niet tegelijkertijd een soort open trekkingsrecht op de fiscus? Is dat niet per definitie grofmazig en ongericht met het risico van overcompensatie op individueel niveau? Kabinet, wees verstandig en kies voor inkomenssolidariteit binnen het stelsel en niet voor een moeizame reparatie buitenom!

Over het no-claimvoorstel is al een hoop gezegd. Dat lijkt niet meer te zijn dan een eigen risico met een omgekeerde betalingsvolgorde. Misschien is het gevoelsmatig, maar het lijkt meer dan de eigenrisicoregeling de solidariteit aan te tasten. Kan de minister daar eens op reageren? 

Over de hoogte zullen wij ook nog wel spreken. Een bedrag van € 250 is voor ons in ieder geval niet acceptabel. Volgens onderzoek is het ook niet effectief. Als ik het goed heb, kan het tussen € 90 en € 200 tot een besparing van 13% leiden en daarboven neemt dat percentage heel snel af. Pas boven € 900 wordt het weer effectiever. De minister kent het onderzoek ongetwijfeld. Voor chronisch zieken en gehandicapten betekent no claim of eigen risico gewoon dat zij het volle pond moeten betalen, want voor hen zijn de zorgkosten niet beïnvloedbaar. Dat vindt mijn fractie alleen te billijken als de eigen bijdragen bij chronisch gebruik worden teruggeschroefd.

De inkomenspositie van chronisch zieken moet worden veiliggesteld via de koninklijke weg en niet via een zorgtoeslag of bijzondere bijstand. Mijn slotopmerking over de no-claim is dat de huisarts daar niet in mee moet gaan. Ik heb indertijd niet voor niets die motie ingediend. Daar staan wij nog steeds achter en ikneem aan dat dit voor de meerderheid van de Tweede Kamer geldt. Blij ben ikmet de opmerking over het wegblijftarief. Het was een oud voorstel van mijn fractie om dat te introduceren.

In tegenstelling tot het vorige kabinet kiest dit kabinet voor een privaatrechtelijke ver-zekering, maar mijn fractie heeft een andere voorkeur. Voor die privaatrechtelijke verzekering wordt gekozen ondanks mogelijke strijdigheid met het Europees recht. De brief van commissaris Bolkestein, die ik goed gelezen heb, geeft geen uitsluitsel. Niet de Europese Commissie, maar het Europees Hof toetst aan het EG-recht. Verder kan het risicoverevenings-systeem mogelijk staatssteun blijken te zijn. Daar moet rekening mee worden gehouden. Een privaatrechtelijke vormgeving sluit voorts uit dat de regering eisen stelt aan de aanvullende verzekeringen, dat vergoeding in natura bij geen enkele zorgvorm verplicht mag worden gesteld en dat nooit mag worden ingegrepen in de hoogte van de premies. Dat wil mijn fractie als ultimum remedium niet uitsluiten. Ik krijg graag een reactie.

Over het toestaan van een winstmotief hebben wij grote twijfels. Ikvind het niet uit te leggen dat opgebrachte premies voor een verplichte, solidair vormgegeven basisverzekering wegvloeien uit de zorg naar de aandeelhouders. De verzekeraars worden risicodragend, maar dat is relatief omdat er een risicovereveningsfonds komt dat buiten de premies om wordt gevuld. Het winstmotief zou verder verstorend kunnen werken. Ik denk aan selectie van goede risico's, bijvoorbeeld via een slimme marketing. Welke waarborgen bouwt het kabinet in om de negatieve werking van het winstmotief te beteugelen?

De fractie van de ChristenUnie steunt het kabinet in zijn voornemen om te komen tot vernieuwing van het zorgstelsel. Niet alleen in Nederland, maar in alle OESO-landen loopt momenteel de discussie over de houdbaarheid op lange termijn. Het zorgstelsel moet echter niet alleen betaalbaar blijven, maar ook solidair en toegankelijk. Op het punt van de inkomensafhankelijkheid, de breedte en de inhoud van het basispakket, de hoogte en de vormgeving van het eigen risico en de juridische vormgeving van het stelsel heb ikdaarom namens mijn fractie een aantal duidelijke opvattingen op tafel gelegd, die wij zwaar zullen laten wegen bij de beoordeling van het vervolg in de komende wetsvoorstellen.