André Rouvoet: Voorzitter. Wij hebben het vandaag over de staps-gewijze afschaffing van de omgekeerde contracteerplicht tussen zorgverzekeraars en zorgin-stellingen en de daaraan verbonden afschaffing van de landelijke modelcontracten, de zoge-naamde UVO's. Dat klinkt niet spannend, maar is wel verstrekkend. Helemaal nieuw is het natuurlijk niet: al sinds 1992 geldt de contracteerplicht niet meer voor de vrijeberoepsbeoefenaren.

De stap wordt noodzakelijk geacht, gelet op de ingeslagen weg naar gereguleerde concurrentie en marktwerking in de zorg. De fractie van de ChristenUnie heeft zich niet afgesloten - ik formuleer het bewust op deze wijze - voor de introductie van die gereguleerde marktwerking in de zorg, omdat zij geen andere weg ziet die leidt tot een betere organisatie van de zorg en een meer beheerste ontwikkeling van de zorguitgaven.

Wel vinden wij het van het grootste belang dat de weg ernaartoe een zorgvuldige is en omkleed is met de nodige waarborgen tegen ontsporingen. Onze vragen bij dit wetsvoorstel richten zich, zoals ook uit het verslag blijkt, met name op de gevolgen en risico's voor het zorgaanbod en voor de positie van zorginstellingen en zorgvragers.

Allereerst enkele vragen over de reikwijdte en fasering van de opheffing van de contracteerplicht. Het stelt enigszins gerust dat in het wetsvoorstel op dit moment slechts de mogelijkheid wordt gecreëerd om voor deelmarkten de contracteerplicht op te heffen, en dat niet bij vaststelling van dit wetsvoorstel plotseling de hele zorgmarkt is vrijgegeven. Ondanks die beperkte reikwijdte is het van belang te weten of de zorginstellingen er klaar voor zijn om over te gaan op vrije onderhandelingen, bijvoorbeeld wanneer 10% van de DBC’s per 1 januari 2005 vrij onderhandelbaar worden. De invoering is al een keer uitgesteld omdat de voorbereiding meer tijd vroeg. Is het de bedoeling van de minister om de contracteerplicht per 1 januari ineens ook voor al deze DBC's op te heffen? Wordt het parlement nog betrokken bij de totstandkoming van de algemene maatregel van bestuur?

De geplande afschaffing van de contracteerplicht voor de extramurale AWBZ-zorg - eveneens per 1 januari 2005 - roept bij mijn fractie nog andere vragen op. De instellingen die actief zijn op het gebied van deze zorg, wijzen mijns inziens terecht op de machtsongelijkheid tussen de vele contractpartijen aan de zorgaanbodkant en de ene contractpartij - het zorgkan-toor – aan de verzekeraarskant. Dat geeft een zeer ongelijke onderhandelingssituatie omdat de zorgaanbieders linksom of rechtsom met het zorgkantoor overeenstemming moeten bereiken, terwijl het omgekeerde niet het geval is. Het mag zo zijn dat er geen sprake is van strijdigheid met het mededingingsrecht, enige spanning zie ik hier wel. Mijn vraag is of in het geval van de extramurale AWBZ-zorg niet gewacht moet worden met het afschaffen van de contracteerplicht en de landelijke UVO's totdat er meer zorginkopers actief zijn in deze sector. Waarom wacht de minister niet op de invoering van de standaardverzekering waarin delen van de AWBZ zijn opgenomen en waarbij ook een meer uniform verzekeraarslandschap zal zijn ontstaan zonder de dominante positie van de zorg-kantoren?

Mevrouw Schippers (VVD): De monopolistische positie van de zorgkantoren is ons ook een doorn in het oog, maar wat ik nu wil zeggen, is dat er altijd nog kan worden gekozen voor het persoonsgebonden budget van de AWBZ. Dat is een belangrijk verschil ten opzichte van de onderhavige voorstellen waarin geen restitutiemogelijkheden zitten in de cure.

André Rouvoet: U hebt gelijk, ten aanzien van het tweede compar-timent is een nuancering te maken in verband met de mogelijkheid van het persoonsgebon-den budget. Toch wil ik de reactie van de minister op de door mij geschetste machtsonge-lijkheid. Het hele veld is immers nog in beweging en ik wil meer zicht op de positie van de zorgkantoren als het gaat om de contracteerplicht. Als ontsporingen dreigen, moeten wij er tijdig bij zijn. De minister zal ongetwijfeld ook zeggen dat er altijd nog zoiets is als het persoonsgebonden budget.

Zowel ten aanzien van de AWBZ-zorg als ten aanzien van de curatieve zorg maak ik mij zorgen over de blijvende beschikbaarheid van zogenoemde ''onrendabele zorg''. Onder druk van de commercialisering kunnen gaten ontstaan in het zorgaanbod in dunbevolkte plattelandsregio's. Ook bestaat het risico dat bepaalde categorieën zorg omwille van bedrijfs-economische overwegingen sneuvelen als een zorginstelling die zorg niet langer als commer-cieel haalbaar beschouwt. Zal hierdoor in bepaalde regio’s en ook voor bepaalde categorieën patiënten het zorgaanbod niet verschralen? Welke waarborgen biedt dit wetsvoorstel dat dat niet gebeurt? Trekt de overheid zich hier helemaal terug of ziet zij toch een vangnetfunctie voor zich weggelegd? Dit raakt ook aan de vraag hoever de zorgplicht van de verzekeraar reikt. Is de zorgverzekeraar verplicht te zorgen voor voldoende gespreid regionaal aanbod van zorginstellingen, of wordt dat helemaal aan de commerciële belangenafweging overgelaten? Als er geen wettelijke eisen ten aanzien van regionale spreiding worden gesteld, deel ik de vrees van de Raad van State voor een verdunning van het regionale zorgaanbod.

Wat de zorgplicht betreft, heeft mijn fractie gevraagd naar de relatie met artikel 22 van de Grondwet. Ik vraag mij af of de regering niet te gemakkelijk voorbijgaat aan de overheids-verantwoordelijkheid die daarin wordt geformuleerd door te stellen dat deze niet inhoudt dat de overheid de zorg zelf moet organiseren. Als er ondanks de ruimte en kaders die de over-heid biedt onvoldoende aanbod is, lijkt mij dat er op grond van de Grondwet een taak - een vangnetfunctie - blijft liggen voor de overheid. Hoe oordeelt de minister hierover?

Een zeer waarschijnlijk gevolg van dit wetsvoorstel is dat zorginstellingen zich voor strengere eisen zien geplaatst met betrekking tot hun financiële weerbaarheid. Het gesloten systeem - de gedwongen winkelnering - gaf immers voldoende zekerheid over de afname van het zorgaanbod. Het vervallen van de contracteerplicht zal echter die zekerheid verminderen. Het kan in het uiterste geval zelfs leiden tot faillissementen. Kan de regering bevestigen dat de volledige invoering van de DBC-bekostiging niet eerder plaatsvindt dan wanneer er duidelijkheid bestaat over de financiering van de kapitaallasten? Wat zullen de toegenomen bedrijfsrisico's betekenen voor de hoogte van de zorgpremies? Als zorginstellingen zich genoodzaakt zien om hun vermogenspositie te verbeteren, zal dit uit de tarieven moeten komen en die worden doorberekend in de ziektekostenpremies.

Mijn vrees is dan ook dat wat met de ene hand aan prijsverlaging als gevolg van concurrentie wordt gegeven, met de andere hand via een forse prijsverhoging bedoeld voor risicodekking weer wordt afgenomen met een nettoresultaat van misschien wel nul, maar mogelijk zelfs negatief voor de premiebetaler. Wil de minister hierop reageren?

De afschaffing van de verplichte modelcontracten (UVO's) is een ander belangrijk onderdeel van dit wetsvoorstel. Het lijkt mij dat dit het prijsniveau evenmin in gunstige zin zal beïnvloeden. Zal er niet een hoge administratievelastendruk ontstaan doordat de zorgaanbieders/zorginstellingen met iedere zorgverzekeraar afzonderlijk over een al of niet gedetailleerd contract zullen moeten onderhandelen? Hoe groot schat de minister het effect daarvan op de prijzen en daardoor op de premies?

Ook na opheffing van de contracteerplicht blijft het maar zeer de vraag of de concur-rentie tussen zorgaanbieders werkelijk van de grond zal komen. De ervaringen met de vrije-beroepsbeoefenaren stemmen op dit punt niet positief, want dezen ''smeedden zich aaneen tot voor de zorginkoper niet te passeren machtsblokken'', zo schrijft de regering zelf. Het lijkt mijn fractie van groot belang dat duidelijkheid ontstaat over de vraag welke samenwerkings-vormen tussen zorginstellingen wel en welke niet conform het mededingingsrecht zijn.

De oprichting van een toezichthouder zal tot de nodige correctie op marktverstorend optreden moeten leiden. Ik vraag toch nog maar eens naar de actuele stand van zaken bij de oprichting van de zorgautoriteit. Transparantie, dus de mate waarin zorgvragers inzicht hebben in het zorgaanbod, wordt door veel economen een kritische succesfactor genoemd voor het welslagen van de marktwerking. Wat dat betreft ben ik nieuwsgierig naar de uitwerking van de inspanningen die in de nota naar aanleiding van het verslag worden opgesomd om te komen tot een ''balanced score card'', die objectieve, vergelijkbare informatie moet verschaffen over de kwaliteit van het zorgaanbod. Ik heb hier eerder voor gepleit. Kan de minister de Kamer informeren over de stand van zaken en ook over de bedoelingen? Hij kan dit wat mij betreft ook schriftelijk doen. Mijn fractie vindt het belangrijk dat ook consumenten kunnen beschikken over toegankelijke informatie, als het ware net zo simpel en direct als het Michelinsterrensysteem.

Aan de andere kant hebben consumenten in het beoogde stelsel voornamelijk indirect mogelijkheden om selectief te zijn in hun zorggebruik, omdat de zorgverzekeraar over de in-koop gaat. Ik blijf wat dit betreft een wat ongemakkelijk gevoel houden bij de vraag of zorg-verzekeraars er in het nieuwe zorgstelsel wel voldoende belang bij krijgen om de belangen van de consumenten centraal te stellen. Verzekerden hebben immers maar een zeer beperkt drukmiddel om een goede zorginkoop af te dwingen: één keer per jaar kunnen zij wisselen van verzekeraar. Zeker als zij dit niet massaal doen, zet dit niet veel zoden aan de dijk, ben ik bang. Dit zeg ik ook in reactie op het antwoord op een vraag van mijn fractie dat in de nota naar aanleiding van het verslag is opgenomen, namelijk dat een verzekerde maar van verze-keraar moet wisselen als zijn verzekeraar toevallig geen contract heeft met een zorgaanbieder in zijn regio. Daar heb je niet veel aan als je een acute operatie moet ondergaan, lijkt mij!

Het ruimte bieden voor restitutie - dat bij particuliere verzekeraars al mogelijk is - geeft wat dit betreft meer vrijheid aan de zorgvrager en mijn fractie verwelkomt dan ook de opening die het wetsvoorstel biedt om over te stappen op restitutie op deelmarkten die voldoende transparant zijn en voldoende aanbod kennen.

Ik heb nog wel een vraag over de voorwaarden die op pagina 12 van de memorie van toelichting worden beschreven. Daar staat dat in de desbetreffende algemene maatregel van bestuur kán worden bepaald dat het aan verzekeraars wordt overgelaten of zij kiezen voor een restitutiesysteem zonder overeenkomsten. Mijn vraag is of duidelijk is wanneer een zorgver-zekeraar verplicht wordt om bij overgang naar een restitutiemodel toch onderliggende con-tracten te sluiten met zorgaanbieders. Wat bepaalt aan de andere kant of de verzekerden al of niet verplicht zijn om de zorg alleen af te nemen bij gecontracteerde zorgaanbieders? Vooral dit laatste betekent weer een inperking van de ruimte voor verzekerden om selectief om te gaan met hun zorginkoop. Ik krijg graag een verheldering op dit punt.

Bij het leveren van een inbreng voor het verslag is het ook bij mijn fractie onop-gemerkt gebleven dat de voorhangprocedure voor mutaties in het verzekerde AWBZ-pakket in het onderhavige wetsvoorstel wordt geschrapt. Daarmee verliest de Kamer toch de grip op een cruciaal onderdeel van de AWBZ. De argumentatie van de regering is dat er geen behoefte meer zou zijn aan een voorhang, omdat het voornemen verlaten is om delen van het tweede compartiment over te hevelen naar het eerste. De voorhangprocedure geldt echter evenzeer voor de omgekeerde route en daarvoor bestaan wel degelijk voornemens. Ik hoor graag de reactie van de minister op dit punt. Ik overweeg om op dit punt een amendement in te dienen. Ik wacht echter het verloop van het debat af, want als de minister dit zelf wil herstellen, is mij dat welkom.